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- 治療費について
Price治療費のご案内
世田谷区祖師谷・砧の歯医者「百瀬歯科医院」で取り扱っている、自費診療の料金をご案内いたします。根管治療・審美治療・入れ歯治療など、それぞれの処置別・素材別で詳細に記載しております。
砧・成城・祖師谷で歯科医院をお探しの方は、ぜひご参考ください。
料金表
検査・診断
| デンタルX線撮影料 （1枚につき） |
¥1,100（税込） |
|---|---|
| 診断料 （模型・フェイスボウ・診断用Waxup） |
¥38,500（税込） |
| 自費パノラマレントゲン撮影料 | ¥6,600（税込） |
| 自費CT撮影料 | ¥11,000（税込） |
| 診断書作成 | ¥3,300（税込） |
| 紹介状作成 | ¥3,300（税込） |
| 予約料 （90分以上のアポイントをご希望の場合） |
¥5,500（税込） |
外科処置・麻酔
| 便宜抜歯 | ¥11,000（税込） |
|---|---|
| 静脈内鎮静法 | ¥55,000（税込） |
歯周病・歯周外科治療
| レーザーデブライドメント | ¥8,800 |
|---|---|
| 歯周外科手術 | |
| APF （歯肉弁根尖側移動術） |
¥44,000 |
| CTG （結合組織移植術） |
¥88,000 |
| FGG （遊離歯肉移植術） |
¥88,000 |
| 歯周組織再生療法 EMD |
¥110,000 |
| 歯周組織再生療法 EMD・骨補填材 |
¥132,000 |
| 歯周組織再生療法 EMD・骨補填材・メンブレン |
¥154,000 |
根管治療
| 歯髄温存療法 | |
|---|---|
| 歯髄温存療法 （MTA使用） |
¥44,000 |
| 専門医以外による治療 | |
| 自費根管治療 大臼歯 抜髄 |
¥77,000 |
| 自費根管治療 大臼歯 再根管治療 |
¥99,000 |
| 自費根管治療 小臼歯 抜髄 |
¥55,000 |
| 自費根管治療 小臼歯 再根管治療 |
¥77,000 |
| 自費根管治療 前歯 抜髄 |
¥44,000 |
| 自費根管治療 前歯 再根管治療 |
¥66,000 |
| 自費根管治療 隔壁作成 （1本につき） |
¥11,000 |
| MTAによる穿孔部封鎖 | ¥33,000 |
| 顕微鏡下における破切器具の除去 | ¥33,000 |
| CT撮影 （自費根管治療診査用） |
¥5,500 |
| 歯根端切除術 | ¥55,000 |
| 歯根端切除術 （自費根管治療から3年以内） |
¥55,000 |
| 歯根端切除術 骨補填材 |
¥22,000 |
| 歯根端切除術 メンブレン |
¥22,000 |
| エムドゲイン 薬剤料 |
¥22,000 |
| 意図的再植術 （MTA使用） |
¥88,000 |
| エクストルージョン （部分矯正による歯牙挺出） |
¥55,000 |
| エクストルージョン ゴム交換（1回につき） |
¥5,500 |
| 専門医による治療 | |
|---|---|
| 自費根管治療 大臼歯 抜髄 |
¥165,000 |
| 自費根管治療 大臼歯 再根管治療 |
¥198,000 |
| 自費根管治療 小臼歯 抜髄 |
¥143,000 |
| 自費根管治療 小臼歯 再根管治療 |
¥165,000 |
| 自費根管治療 前歯 抜髄 |
¥121,000 |
| 自費根管治療 前歯 再根管治療 |
¥143,000 |
| 歯根端切除術 | ¥165,000 |
審美・補綴
| サリバテスト | |
|---|---|
| サリバテスト ハーフ | ¥1,650（税込） |
| サリバテスト フル | ¥3,300（税込） |
| ダイレクトボンディング | |
| ダイレクトボンディング （単純） |
¥27,500（税込） |
| ダイレクトボンディング （複雑） |
¥38,500（税込） |
| 治療 | |
| モックテンプ （仕上がりイメージを実際に再現します） 1回につき |
¥11,000（税込） |
| テンポラリークラウン | ¥3,300（税込） |
| プロビジョナルレストレーション | ¥5,500（税込） |
| ファイバーコア | ¥22,000（税込） |
| メタルコア（金合金） | ¥33,000（税込） |
| レジンコア | ¥8,800（税込） |
| メタルコア （12％Au-Pd） |
¥33,000（税込） |
| メタルコア（銀合金） | ¥16,500（税込） |
| 精密窩洞形成・印象採得量 （インレー・一部のアンレー） |
¥8,800（税込） |
| 精密支台形成・印象採得量 （アンレー・クラウン・べニア） |
¥13,200（税込） |
| ラミネートべニア | |
| ラミネートべニア （e-max） |
¥132,000（税込） |
| インレー（詰め物） | |
| ジルコニアインレー | ¥77,000～（税込） |
| セラミックインレー （小臼歯） |
¥66,000～（税込） |
| セラミックインレー （大臼歯） |
¥77,000～（税込） |
| ゴールドインレー （小臼歯） |
¥77,000～（税込） |
| ゴールドインレー （大臼歯） |
¥88,000～（税込） |
| クラウン（被せ物） | |
| ジルコニアクラウン （レイヤリング法） 素材：ジルコニア+セラミック 内面はジルコニア、表面は陶材（セラミック）の2層構造 |
¥165,000～（税込） |
| フルジルコニアクラウン （ステイニング法） 素材：ジルコニア ジルコニア単体のブロックから削り出し作製し、表面はうわぐすり（ステイニング）により色調整 |
¥121,000～（税込） |
| オールセラミッククラウン （レイヤリング法） 素材：セラミック 内面は、e-max（ニケイ酸リチウムガラス）・表面は陶材（セラミック）の2層構造 |
¥154,000～（税込） |
| オールセラミッククラウン （ステイニング法） 素材：セラミック |
¥110,000～（税込） |
| オールセラミック冠プレス 素材：セラミック e-max（ニケイ酸リチウムガラス）という材料で製作。色調はうわぐすりによる着色（ステイニング） |
¥110,000～（税込） |
| メタルボンド冠 素材：合金とセラミックの2種構造 内面は、合金（プラチナ・金・銀等）・表面は、陶材（セラミック）の2種構造 |
¥165,000～（税込） |
| CAD/CAM冠 素材：樹脂のCAD/CAMブロック 樹脂のブロックから機械で削り出して作製する被せ物 |
※症例により保険適用 |
| 硬質レジン前装冠 素材：合金と複合樹脂の2層構造 表面は複合樹脂（歯と同じような色のプラスチック）、裏面はパラジウム合金の2層構造 |
※症例により保険適用 |
| ゴールド冠 | ¥120,000（税込） |
| ハイブリッドセラミッククラウン | ¥66,000（税込） |
| ブリッジ | |
| ジルコニアブリッジ（レイヤリング法） 1歯につき |
¥165,000（税込） |
| ジルコニアブリッジ（ステイニング法） 1歯につき |
¥121,000（税込） |
| メタルボンドブリッジ 1歯につき |
¥165,000（税込） |
上記補綴物の料金には、1本につき【仮歯¥3,300（税込）／支台形成料¥8,800（税込）／印象採得量¥4,400（税込）】が必要になります。
インプラント
| インプラント診断料 （CT＋シミュレーション作成） |
¥27,500（税込） |
|---|---|
| リッジプリザベーション（歯槽堤保存術） メンブレン使用 |
¥88,000（税込） |
| リッジプリザベーション（歯槽堤保存術） メンブレンなし |
¥55,000（税込） |
| インプラントサージカルガイド | ¥38,500（税込） |
| インプラント埋入手術（1次手術） | ¥220,000（税込） |
| GBR （歯槽堤骨造成術） |
¥110,000（税込） |
| ソケットリフト （1本につき） |
¥55,000（税込） |
| リッジエクスパンション （歯槽堤拡大） 1部位につき |
¥110,000（税込） |
| サイナスリフト （片顎） |
¥165,000（税込） |
| インプラント2次手術 | ¥22,000（税込） |
| APF （歯肉弁根尖側移動術） インプラント同時 |
¥44,000（税込） |
| FGG （遊離歯肉移植術） インプラント同時 |
¥66,000（税込） |
| CTG （結合組織移植術） インプラント同時 |
¥66,000（税込） |
| インプラントソリューション （仮歯） |
¥44,000（税込） |
| インプラントメインテナンス 30分につき ※残存歯がない場合 |
¥8,800（税込） |
| 上部構造 | |
| インプラント上部構造 ジルコニア |
¥165,000（税込） |
| インプラント上部構造 メタル |
¥110,000（税込） |
| ジルコニアブリッジダミー （欠損部）ステイン法 |
¥121,000（税込） |
| ジルコニアブリッジダミー （欠損部）レイヤリング法 |
¥165,000（税込） |
| インプラントブリッジダミー （欠損部）メタル |
¥55,000（税込） |
入れ歯
| 金属床 | |
|---|---|
| 基本料（Co-Cr） 1歯～3歯 |
¥110,000（税込） |
| 基本料（Co-Cr） 4歯～8歯 |
¥165,000（税込） |
| 基本料（Co-Cr） 9歯～14歯 |
¥220,000（税込） |
| 基本料（Co-Cr） 総義歯 |
¥440,000（税込） |
| 基本料（チタン） 1歯～3歯 |
¥165,000（税込） |
| 基本料（チタン） 4歯～8歯 |
¥220,000（税込） |
| 基本料（チタン） 9歯～14歯 |
¥275,000（税込） |
| 基本料（チタン） 総義歯 |
¥550,000（税込） |
| 基本料（ゴールド） 1歯～3歯 |
¥275,000（税込） |
| 基本料（ゴールド） 4歯～8歯 |
¥385,000（税込） |
| 基本料（ゴールド） 9歯～14歯 |
¥550,000（税込） |
| 基本料（ゴールド） 総義歯 |
¥770,000（税込） |
| 鉤または小連結子（Co-Cr） | ¥16,500（税込） |
| 鉤または小連結子（チタン） | ¥27,500（税込） |
| 鉤または小連結子（白金加金） | ¥38,500（税込） |
| セラミック人工歯 1歯につき |
¥5,500（税込） |
| 磁性アタッチメント | |
| キーパー （ゴールド） |
¥44,000（税込） |
| マグネット装着料 | ¥33,000（税込） |
| ノンクラスプ義歯 | |
| 1～3歯 | ¥88,000（税込） |
| 4～8歯 | ¥165,000（税込） |
| 9～14歯 | ¥220,000（税込） |
| 金属床仕様追加料金 （Co-Cr） |
¥55,000（税込） |
ホワイトニング
| 相談（30分） | 無料 |
|---|---|
| ホワイトニングのみの初診料 | ¥5,500（税込） |
| 美容歯科部門特別価格 | |
| ホームホワイトニング （美容歯科部門割引） |
¥16,500（税込） |
| オフィスホワイトニング90分 （美容歯科部門割引） |
¥24,750（税込） |
| オフィスホワイトニング60分 （美容歯科部門割引） |
¥16,500（税込） |
| 成人歯科部門 | |
| ホームホワイトニング | ¥19,800（税込） |
| ホームホワイトニング高濃度ジェル追加料金 | ¥2,420（税込） |
| オフィスホワイトニング90分 | ¥28,050（税込） |
| オフィスホワイトニング60分 | ¥19,800（税込） |
| ホワイトニングジェル追加購入（10%） | ¥2,750（税込） |
| ホワイトニングジェル追加購入（16%） | ¥3,300（税込） |
| ホワイトニング カラーメインテナンス |
¥5,500（税込） |
| ホワイトニング術前 知覚過敏処置 UltraEZ Tray |
¥3,300（税込） |
| ホワイトニング術後 知覚過敏処置 Enamelast |
¥1,650（税込） |
| ホワイトニング トレー作成（片顎） | ¥5,500（税込） |
| ウォーキングブリーチ 1回につき |
¥5,500（税込） |
| ウォーキングブリーチ後 CR充填（ファイバー使用） |
¥16,500（税込） |
| ウォーキングブリーチ後 CR充填（ファイバーなし） |
¥8,800（税込） |